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芽生菌病(Blastomycosis)

时间:2013-05-15 15:55:39  来源:  作者:

疾病名称  芽生菌病(Blastomycosis)

概述  
芽生菌病又称吉尔克立斯菌病(gilehrist),是由皮炎芽生菌引起人和动物的一种慢性全身性传染病,其特征是在身体各部位形成化脓性肉芽肿性病变。原发于肺,常无明显症状。

Gilchrist于1894年首次从费城一名病人的皮肤切片中观察到该菌。以后陆续见犬、马、海狮和猫等病例。

病原学  
皮炎芽生菌为二相型真菌,属半知亚门、丝孢菌纲、丝孢菌目、丛梗菌科。皮炎芽生菌为本病惟一致病真菌,曾在美国及加拿大分离出,但近亦曾从非洲及亚洲分离到该菌。因此,单用芽生菌属似嫌不足,而应列入丝孢霉属(Hyphomycetes)。

皮炎芽生菌能生长于富含畜、禽动物排泄物及潮湿腐败酸性有机物的泥土中。吸入肺中的孢子体在37℃时转变成侵袭型大酵母菌,取脓液、痰液等直接镜检为圆形或卵形,双层壁、直径8~15μm(有时可达30μm)的宽基芽体。蛋白胨琼脂培养基培养该菌,10d后可见酵母样薄膜,最后乳白色菌丝覆盖整个斜面。菌落镜检可见许多圆形或梨形的直径为4~5μm的小分生孢子。

流行特征  
本病的流行病学资料尚未完全查明。有许多深部真菌常可在自然界土壤中分离出来,但本菌从土壤中只分离出一次,且重复分离未获成功。一般认为感染可能来自土壤或其他腐物,主要经皮肤伤口和呼吸道感染。

还有人认为病人、病畜是传染源,通过自然接触而经皮肤伤口或呼吸道感染。人、犬和马对本病易感。人和犬的感染较多见,马偶尔发生。曾有人报道海狮等动物可被感染,但目前还没有资料证明该菌可以通过人-人或人-狗之间传播。

发病机制  
芽生菌病是一种由吸入皮炎芽生菌孢子引起的疾病,常为继发性,表现为全身感染,肺是其入侵门户。可能是由于接触外界带有本菌的物质而受感染,皮炎芽生菌孢子吸入后可转化成酵母菌并侵袭肺,并表现出呼吸系统症状。若病灶一直处于局限状态,不久可不治而愈。偶尔该菌也可经血流传播至皮肤、骨骼、泌尿生殖道及网状内皮系统,成为肺外散播型。

原发性肺芽生菌病由吸入真菌孢子到肺泡,被巨噬细胞吞噬,引起炎症反应包括多形核白细胞浸润,其后形成肉芽肿性,均可表现为化脓性或化脓性肉芽肿性病变。在肺巨噬细胞内可见芽生菌酵母细胞,如结核或芽生菌病,可原发Gohn综合征,有肺炎实质性浸润、淋巴管炎及淋巴结炎。肺部病变在急性期以渗出性为主,表现为局部或弥漫性的肺炎样改变。慢性期以增殖性炎症为主,呈结核样病变,出现干酪样坏死、钙化灶、小空洞等病理改变。

基本的病理变化为化脓性肉芽肿,可出现混合性单核细胞浸润,大酵母菌周围可见巨细胞,有肉芽肿形成、坏死及纤维化,特别是在皮损处有中性粒细胞浸润的局灶性化脓区。

皮肤病变类似疣状损害,有棘层增厚、乳头瘤样增生、表皮内脓肿等。

人类临床表现  
人类  本病主要表现为化脓性肉芽肿,在早期的脓疡内及晚期的巨细胞或组织内均可见到厚壁芽生孢子。根据其不同阶段而有不同表现:

1.原发性肺芽生菌病  临床可表现为:

(1)肺部病变吸收而表现为其他系统病变;

(2)肺损害吸收后不留痕迹;

(3)严重的进行性肺部病变,开始仅轻度咳嗽、胸痛、声音嘶哑和低热。可愈合而留有轻度纤维化,无干酪样坏死而吸收并纤维化,但亦可由巨噬细胞迁移至其他器官引起病变如慢性皮损、骨变或其他系统性病变。但常见纤维化而愈合;其次为可呈急性组织胞浆菌病而有发热、多痰、关节痛和肌痛,亦可呈轻至中度胸痛。大多数患者病变可吸收,如未被吸收亦可发展成大叶性肺炎、急性支气管肺炎而呈血源播散,或呈慢性感染。后者呈蟹爪样肺部阴影,痰中带血,体温升高,呼吸困难,消瘦,盗汗及胸腔积液等而有各种肺部病征。有时亦可发生胸瘘、窦道或皮下脓肿,甚至有粟粒性病变。肺X线检查可在不同阶段呈不同表现:如早期呈急性弥散浸润或双下肺致密浸润;亚急性或原发期后进展病变;中间期双肺门或单侧肺门增宽如结核或肿瘤;慢性期肺病灶结疤,如不治疗可暴发致死;急性粟粒性病变等。

2.慢性皮肤芽生菌病  皮肤芽生菌病是肺外最常见者,故患者常至皮肤科就诊。皮损常呈单个或成群出现,好发于暴露部如面、手、腕、下肢或皮肤黏膜交界区如口、咽、舌等。但也可位于非暴露部位,历数周至数月后发展成溃疡性疣状肉芽肿。边高起1~3cm,境界清楚,有紫色结痂,常误诊为基底细胞癌。但常可见其边有微脓疡,脓汁以氢氧化钾直接镜检可找到本菌酵母细胞。溃疡可渐纤维化而留下萎缩性瘢痕,在瘢痕上也可出现新的皮损。一般溃疡中央活检常找不到菌而在活动边缘才可找到。此外,咽喉部等黏膜也可被侵犯,但附近淋巴结常不肿大,无全身症状,间或有低热,本型预后较好。

3.皮下暴发型  皮损可伴有骨病及其他内脏病变,初呈瘘管,排出的脓中常见较多孢子。

此时溃疡常无疣状边缘,起即呈深在皮下脓疡,最终呈纤维性脓性或大疱性损害,脓液内可见大量孢子,此时如不治疗可很快播散至各内脏而致死。

4.骨骼芽生菌病  据报道25%~50%可有骨骼波及,有时为本病惟一症状,呈骨变或单个关节炎,常侵犯脊椎、肋骨、颅骨、长或短骨,尤以长骨最常波及。常呈弥散或局灶性化脓性长病变。本病亦常可引起关节红、热、肿或化脓性关节炎,亦可伴慢性渗出性窦道,引致滑膜、韧带破坏而易脱臼。

5.播散性芽生菌病  原发肺病不消退即可致全身疾病如慢性消耗性疾病,各脏器组织中易找见病原菌,播散快,不会自愈,有多脏器波及。常见于中年男性,在女性成年前或月经后可突然播散,妊娠更易引起播散。

6.泌尿生殖道病变  是第3种常见肺外型病变,占5%~32.2%。常呈附睾炎,易复发,可肿胀,有压痛。亦常波及睾丸,有时可呈阴囊溃疡,亦常波及前列腺,引起前列腺肿大,呈结节状,稍有压痛,按摩分泌物中可找到本菌。女性生殖器较少波及,但可经性传播。

7.中枢神经系统病变  可由血源播散引起,占3%~10%,可有头痛、抽搐、昏迷、感觉障碍、偏瘫及失语,亦可有脑脊液蛋白及压力增高而糖量降低,白细胞数不定。有报告病死率可达67%。

8.接种性芽生菌病  甚少见到,偶见于手指接种处,呈下疳样损害,伴淋巴管炎及局部淋巴结肿大。此型可自愈而不扩散。

9.儿童芽生菌病  发生于15岁以下儿童,甚少见到急性肺部感染,即使发生亦可自愈。

动物临床表现  
动物  病犬可分为全身型和皮肤型2种。全身型主要表现为肺脏的疾病,病犬精神沉郁、发热、厌食、消瘦及咳嗽。剖检病死犬时,肺脏各叶都有结节和脓肿,肺脏呈现灰白色或淡红色斑纹状,并有局灶性或弥漫性硬变。肉芽肿结节的中心发生坏死,但不钙化。病变向周围蔓延时,可使支气管和纵隔淋巴结肿大、化脓,甚至引起胸膜炎。皮肤型芽生菌病表现为单发性或多发性皮肤肉芽肿,最后则在中心液化坏死和发生溃疡。

胸部X线照片所见到的肺部未钙化结节或硬变,有助于该病的诊断。

诊断  
1.临床诊断  虽然其肺部损害疑似结核和其他真菌病,但对来自流行区的患者,尤其是用抗结核治疗或其他真菌无法解释者,就要结合真菌检查和肺部检查等帮助确诊。对其他50%的肺外型患者,尤其是慢性皮肤肉芽肿,可结合病理及真菌检查,帮助确诊。

2.真菌诊断  真菌检查阳性,配合临床,即可确诊。

(1)直接镜检  取脓液、骨髓、血、脑脊液、胸腔积液、尿、活检组织或尸体标本进行直接检查。以10%氢氧化钾涂片可见圆形、双壁、直径8~18μm的单芽孢子,芽颈较粗,孢子呈圆形。

(2)培养检查  在沙保氏琼脂培养基上开始为酵母样薄膜生长,旋即在中央出现细刺丝样菌丝,逐渐增多,形成中心环。日久后乳白色菌丝覆盖整个斜面,背面呈淡棕色。菌落镜检可见许多圆形或梨形4~5μm直径大小的小分生孢子,直接从菌丝或分生孢子柄上长出。如移种到血琼脂上,封口,37℃可变为酵母样菌落。

37℃培养为双相的酵母型应与下述真菌相鉴别:①新生隐球菌:亦可有发芽孢子,但芽颈较细,可以延长为芽管;②副球孢子菌:亦是芽生菌,但有多个发芽孢子;③杜波组织胞浆菌:亦可有发芽孢子,但芽颈比皮炎芽生菌为细,发芽的孢子可长到母孢子大小,外观有如2个孢子相连。这3种菌与本菌的最大区别是酵母细胞出芽的颈均较本菌的芽颈为细。

在血肉汤浸液葡萄糖琼脂上,37℃可长成奶油色或棕色酵母样菌落,表面有皱褶。涂片与直接镜检结果相同,但可见短菌丝或芽管。

(3)动物接种  可用豚鼠、大鼠、小鼠及田鼠作腹腔接种。

3.辅助诊断  有时免疫学检查,尤其是酵母相糖蛋白可溶性抗原检测可辅助诊断。

肺皮炎芽生菌病应与其他真菌病、细菌性肺炎、结核和肿瘤相区别。皮肤病变可被误诊为孢子丝菌病、结核、碘中毒、基底细胞瘤;生殖器官感染与结核相似,还需与梅毒鉴别。

犬患芽生菌病的诊断可根据其临床表现及胸部X线检查。在呼吸困难的病例中,胸部X线检查是一种主要的辅助诊断的手段。但是X线检查所见的病损,即使在气管交叉处发现块状阴影也不能立即确诊为芽生菌病,而必须与其他的肺疾患和肺肿瘤相鉴别。芽生菌素皮肤试验、琼脂凝胶沉淀试验和补体结合试验都有助于临床诊断。

治疗  
本病一旦扩散,难以治愈。应早期诊断和治疗。未经治疗的皮炎芽生菌病常缓慢进展,最终致死。早期可用两性霉素B治疗。对皮肤结节可施行手术摘除。

对无症状者,在确诊时病情已改善且无呼吸困难时,可用抗真菌药治疗。在咬伤或针刺或撕裂部的皮炎芽生菌病的治疗应特别注意。先用碘酊彻底清洗,再用碘仿外敷。对正常人皮肤原发性芽生菌病无须全身性抗真菌治疗,可密切观察至完全吸收。但必要时应选用:

1.两性霉素B  静脉滴注给药,一般认为这是脑深部真菌病治疗的首选药。

2.唑类抗真菌药  如口服酮康唑、伊曲康唑及二羟咪唑等。

病情严重、病变部位较深时应联合应用抗真菌药。

影响全身性芽生菌病预后的因素包括:其他疾病(例如结核病)的同时存在,播散的程度和受累器官的多少,治疗的方式、程度以及年龄。一般5年生存率可达到为75%左右。

防制措施  
本病为腐生性人兽共患病,病原体广泛存在于自然界,受该病高度威胁的人群是与土壤有密切接触的职业性个体,因此,防止皮肤外伤是预防本病的主要措施。

因对该菌的环境来源还不是很明确,目前看来,没有必要采取措施来控制芽生菌病的流行。对于患有该病的个人或动物也不必进行检疫或采取控制措施。

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